W przypadku większości ortez udział własny dziecka do ukończenia 18. roku życia wynosi 0%. NFZ finansuje więc zakup do pełnej wysokości limitu przypisanego do danego kodu. Nie oznacza to jednak, że każda orteza dla dziecka jest całkowicie bezpłatna. Gdy jej cena przekracza limit, rodzic dopłaca różnicę. Przepisy przewidują też wyjątki – przy ortezie korekcyjnej głowy stosowanej w ciężkiej plagiocefalii lub brachycefalii udział własny wynosi 30%.
Limity są bardzo zróżnicowane. Kołnierz półsztywny ma limit 35 zł, sztywny 80 zł, a półgorsetowa orteza szyjna 350 zł. Limit seryjnej ortezy lędźwiowo-krzyżowej wynosi 200 zł. Zaawansowana orteza KAFO może mieć limit 15 000 zł, multifunkcyjna HKAFO również 15 000 zł, a orteza reciprokalna RGO – 20 000 zł.
Zlecenie wystawia osoba uprawniona do danego kodu wyrobu. Najczęściej jest to lekarz o specjalizacji wskazanej w rozporządzeniu, a w wybranych przypadkach także fizjoterapeuta. Zlecenia mają co do zasady formę elektroniczną i można je realizować w punktach posiadających umowę z NFZ.
Ile wynosi refundacja ortez dla dzieci z NFZ?
Dla większości gorsetów oraz ortez kończyn, tułowia i szyi przepisy wskazują 0% udziału własnego dla dzieci do ukończenia 18. roku życia. Oznacza to, że NFZ pokrywa cenę wyrobu do wysokości przypisanego limitu.
Jeśli orteza kosztuje dokładnie tyle, ile wynosi limit, rodzic nie dopłaca. Jeśli cena jest wyższa, trzeba pokryć różnicę. Przykładowo przy limicie 1000 zł i cenie wyrobu wynoszącej 1600 zł dopłata wyniesie 600 zł.
Punkt mający umowę z NFZ powinien oferować przynajmniej jeden wyrób z danej grupy w cenie mieszczącej się w limicie. Rodzic może jednak wybrać droższy model, jeżeli uzna, że lepiej odpowiada on potrzebom dziecka.
Nie można więc stwierdzić, że wszystkie ortezy dla dzieci mają bezwarunkowo 100% refundacji. Wyjątkiem jest m.in. orteza korekcyjna głowy wykonywana na podstawie skanowania 3D. Przy kodzie K.05.01 limit wynosi 5000 zł, a udział własny pacjenta – 30%. Wyrób ten przysługuje jednorazowo dzieciom od 4. do 12. miesiąca życia z ciężkim lub bardzo ciężkim stopniem plagiocefalii albo brachycefalii, gdy fizjoterapia nie przyniosła zadowalających wyników.
Jakie limity refundacji ortez NFZ obowiązują w 2026 roku?
Limity refundacji ortez NFZ 2026 zależą od kodu wyrobu, jego konstrukcji, sposobu wykonania i części ciała, którą ma stabilizować. Nie istnieje jeden wspólny limit dla wszystkich ortez.
Limity dla ortez szyjnych i kręgosłupa
W grupie seryjnych gorsetów i ortez tułowia oraz szyi obowiązują między innymi następujące limity:
- kołnierz półsztywny – 35 zł,
- kołnierz sztywny – 80 zł,
- półgorsetowa orteza szyjna – 350 zł,
- pas stabilizujący odcinek lędźwiowo-krzyżowy lub miednicę – 100 zł,
- orteza lędźwiowo-krzyżowa ze stalkami lub fiszbinami – 200 zł,
- orteza lędźwiowo-krzyżowo-piersiowa – 300 zł,
- rozbudowana orteza lędźwiowo-krzyżowo-piersiowa z mocowaniami wokół ramion – 400 zł.
W przypadku wykonywanej na zamówienie ortezy tułowia lędźwiowo-krzyżowej limit wynosi 1500 zł. Gorset korekcyjny stosowany w leczeniu skoliozy lub kifozy ma limit 2800 zł.
Limity dla seryjnych ortez kończyn dolnych
Zdanie, że standardowe ortezy kończyn dolnych mają limit do 200 zł, nie jest prawidłowe. W zależności od konstrukcji kwoty wynoszą od 150 zł do 1450 zł.
Przykładowe limity to:
- tutor unieruchamiający staw kolanowy – 150 zł,
- orteza stabilizująca staw skokowy – 200 zł,
- orteza stawu kolanowego z zawiasami – 250 zł,
- pneumatyczna orteza goleni i stopy – 300 lub 350 zł,
- pooperacyjna orteza stawu kolanowego ROM – 500 zł,
- orteza na całą kończynę dolną z regulacją kąta zgięcia kolana – 800 zł,
- funkcjonalna lub odciążająca orteza stawu kolanowego – 1000 zł,
- dynamiczna orteza na opadającą stopę – 1100 zł,
- regulowana orteza unieruchamiająca staw biodrowy – 1450 zł.
Dla wymienionych wyrobów udział własny dziecka wynosi 0%. U dorosłych najczęściej wynosi 10%, a przy wybranych konstrukcjach 20%.
Seryjne rozwiązania można znaleźć w kategorii ortezy kończyn dolnych dla dzieci. Przed wyborem trzeba sprawdzić kod wpisany na zleceniu, ponieważ to on określa limit oraz warunki refundacji.
Limity dla ortez KAFO, HKAFO i RGO
Najwyższe limity dotyczą rozbudowanych ortez kończyn dolnych wykonywanych na zamówienie:
- KAFO bez przegubów – 2000 zł,
- KAFO z przegubami – 5000 zł,
- KAFO z bezpieczną lub aktywnie kontrolowaną fazą podporu i wymachu – 15 000 zł,
- HKAFO bez przegubów – 5000 zł,
- HKAFO z przegubami – 10 000 zł,
- multifunkcyjna HKAFO z funkcją korekcji, redresji lub wspomagania lokomocji – 15 000 zł,
- orteza reciprokalna RGO – 20 000 zł.
Takie konstrukcje wymagają wykonania pomiarów, przygotowania indywidualnego projektu i późniejszych przymiarek. Wysoki limit nie oznacza, że każda orteza KAFO lub HKAFO zostanie automatycznie sfinansowana w tej kwocie. Lekarz musi dobrać właściwy kod do stanu dziecka i wskazań medycznych.
Co się dzieje, gdy cena przekracza limit?
NFZ finansuje zakup wyłącznie do kwoty określonej dla danego kodu. Jeśli cena ortezy jest wyższa, rodzic dopłaca różnicę.
Dopłata często pojawia się przy ortotyce miarowej, gdy rodzina wybiera bardziej zaawansowane przeguby, dodatkowe funkcje, niestandardowe materiały lub rozwiązanie wymagające rozbudowanego procesu wykonania. Punkt realizujący zlecenie powinien przed rozpoczęciem prac podać cenę, wysokość refundacji oraz kwotę pozostającą do zapłaty.
Przy większej dopłacie można ubiegać się o wsparcie ze środków PFRON.
Jak uzyskać zlecenie na ortezę dla dziecka?
Proces rozpoczyna się od konsultacji z osobą, która ma prawo wystawić zlecenie na dany kod wyrobu. Uprawnienia różnią się w zależności od rodzaju ortezy. W wykazie znajdują się m.in. lekarze specjalizujący się w ortopedii i traumatologii, neurologii, neurologii dziecięcej, chirurgii, chirurgii dziecięcej, rehabilitacji medycznej lub reumatologii. Przy niektórych kodach zlecenie może wystawić także uprawniony fizjoterapeuta.
Specjalista ocenia stan dziecka, ustala potrzebny zakres stabilizacji i wybiera kod wyrobu. Nie powinien wpisywać nazwy konkretnego produktu zamiast kodu – to kod określa grupę ortez, limit, udział własny i okres użytkowania.
Od października 2023 roku zlecenia wystawia się co do zasady elektronicznie. Papierowy dokument może pojawić się np. podczas awarii systemu lub gdy osoba wystawiająca nie ma możliwości podpisania zlecenia elektronicznie.
Po wystawieniu e-zlecenia rodzic otrzymuje czterocyfrowy kod dostępu SMS-em albo e-mailem. W punkcie realizacji wystarczy podać numer PESEL dziecka oraz kod. Można także przedstawić wydruk informacyjny.
Czy pediatra może wystawić zlecenie na ortezę?
Sam fakt, że lekarz pracuje jako pediatra albo lekarz POZ, nie daje mu prawa do wystawiania zleceń na wszystkie ortezy. Uprawnienia zawsze trzeba sprawdzić dla konkretnego kodu.
W wykazie osób uprawnionych do zlecania omawianych ortez pojawiają się m.in. chirurg dziecięcy i neurolog dziecięcy, ale pediatra bez dodatkowej specjalizacji wskazanej przy danym kodzie zwykle nie może wystawić takiego dokumentu.
Najbezpieczniej najpierw ustalić, jakiej ortezy może potrzebować dziecko, a następnie umówić wizytę u ortopedy, neurologa dziecięcego, lekarza rehabilitacji medycznej lub innego specjalisty uprawnionego do wystawienia zlecenia.
Jaki jest okres użytkowania ortezy refundowanej przez NFZ?
Okres użytkowania ortezy NFZ zależy od jej kodu. W przypadku wielu seryjnych i wykonywanych na zamówienie ortez kończyn górnych, kończyn dolnych, szyi i tułowia wynosi on raz na 3 lata.
Nie oznacza to jednak, że wszystkie gorsety i ortezy dla dzieci można otrzymać wyłącznie raz na 3 lata. Przepisy przewidują krótsze okresy dla wybranych wyrobów. Przykładowo gorset wykonywany na zamówienie dla dziecka może przysługiwać raz na 6 miesięcy. Taki sam okres dotyczy gorsetu korekcyjnego do leczenia skoliozy lub kifozy.
Okres użytkowania zawsze należy sprawdzić przy konkretnym kodzie. Ogólne stwierdzenie, że ortezy kończyn dolnych przysługują raz w roku, jest niezgodne z aktualnym wykazem.
Co zrobić, gdy dziecko wyrośnie z ortezy przed czasem?
Przepisy pozwalają skrócić okres użytkowania wyrobu u dziecka do 18. roku życia. Może do tego dojść, gdy wyczerpano możliwości regulacji ortezy, a stan fizyczny dziecka zmienił się z powodu:
- rozwoju fizycznego,
- rehabilitacji,
- zabiegu chirurgicznego,
- choroby wpływającej na dopasowanie lub sposób działania wyrobu.
Osoba uprawniona do wystawienia zlecenia musi przygotować wniosek o skrócenie okresu użytkowania i zamieścić w nim szczegółowe uzasadnienie medyczne. Samo stwierdzenie, że orteza zrobiła się za mała, może nie wystarczyć. Dokumentacja powinna opisywać aktualny stan dziecka, zmianę wymiarów oraz powód, dla którego regulacja dotychczasowego wyrobu nie rozwiązuje problemu.
Gdzie zrealizować zlecenie na ortezę dla dziecka?
E-zlecenie można zrealizować w sklepie medycznym, pracowni ortopedycznej albo innym punkcie, który ma podpisaną umowę z NFZ na określoną grupę wyrobów. Nie obowiązuje rejonizacja, dlatego rodzic może wybrać placówkę także w innym mieście lub województwie.
Nie każdy punkt realizuje wszystkie kody. Przed wizytą dobrze zapytać, czy placówka wykonuje lub wydaje wskazany rodzaj ortezy, zwłaszcza gdy chodzi o KAFO, HKAFO, RGO albo indywidualnie projektowane gorsety i ortezy.-
Personel punktu sprawdza kod, limit, udział własny, okres użytkowania i status zlecenia. Powinien też przedstawić cenę wyrobu oraz ewentualną dopłatę przed przyjęciem zamówienia.
Orteza miarowa a realizacja zlecenia
Orteza miarowa refundacja NFZ opiera się na tych samych kodach i limitach co pozostałe wyroby z wykazu. Sam proces wykonania trwa jednak dłużej niż wydanie gotowego stabilizatora.
Najpierw specjalista wykonuje pomiary lub skan, ocenia ustawienie kończyny i ustala potrzebny zakres podparcia. Następnie powstaje indywidualna konstrukcja. Po przymiarce technik może skorygować długość, ustawienie przegubów, paski, podparcia i inne części mające wpływ na dopasowanie.
Przed rozpoczęciem realizacji dobrze zapytać o czas wykonania, liczbę przymiarek, warunki późniejszej regulacji oraz ewentualny serwis. Przy wyborze takich produktów jak ortezy kończyn dolnych HOPP lub ortezy kończyn górnych HOPP trzeba także potwierdzić, jaki kod refundacyjny odpowiada zaleconej konstrukcji.
Dodatkowe wsparcie finansowe poza NFZ
Refundację NFZ można uzupełnić dofinansowaniem ze środków PFRON. Wniosek składa się najczęściej do PCPR właściwego dla miejsca zamieszkania lub elektronicznie przez System Obsługi Wsparcia.
Dofinansowanie może wynosić:
- do 100% wymaganego udziału własnego mieszczącego się w limicie NFZ,
- do 150% sumy limitu NFZ i wymaganego udziału własnego, jeśli cena wyrobu przekracza limit.
Nie oznacza to automatycznej wypłaty 150% ceny ortezy. Rodzina musi spełnić między innymi kryterium dochodowe i przedstawić dokument potwierdzający niepełnosprawność dziecka. Wysokość pomocy zależy też od środków, którymi dysponuje dany powiat.
Ta forma wsparcia może zmniejszyć dopłatę do zaawansowanych ortez kończyn górnych, kończyn dolnych lub gorsetów wykonywanych na zamówienie.
Najczęściej zadawane pytania
Czy pediatra, czyli lekarz POZ, może wystawić e-zlecenie na ortezę dla dziecka?
Nie na każdy rodzaj ortezy. Uprawnienia zależą od kodu wyrobu. Sam pediatra lub lekarz POZ zwykle nie może wystawić zlecenia na omawiane ortezy, jeśli nie ma dodatkowej specjalizacji wymienionej przy danym kodzie. Najczęściej zlecenie wystawia ortopeda, neurolog dziecięcy, chirurg dziecięcy albo lekarz rehabilitacji medycznej.
Co zrobić, gdy dziecko szybko rośnie i orteza staje się za mała?
Należy zgłosić się do osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia. Może ona przygotować wniosek o skrócenie okresu użytkowania, jeśli możliwości regulacji ortezy zostały wyczerpane, a wcześniejsza wymiana wynika z rozwoju dziecka, rehabilitacji, choroby lub zabiegu. Wniosek musi zawierać szczegółowe uzasadnienie medyczne.
Czy zlecenie można zrealizować w dowolnym sklepie medycznym?
Nie. Punkt musi mieć umowę z NFZ na realizację odpowiedniej grupy wyrobów. Rodzic może wybrać placówkę na terenie całej Polski, ponieważ nie obowiązuje rejonizacja.
Jak sprawdzić e-zlecenie na ortezę przez Internetowe Konto Pacjenta?
E-zlecenie jest dostępne na Internetowym Koncie Pacjenta w zakładce „Apteczka”. Rodzic może sprawdzić dokument, kod dostępu oraz informacje związane z jego realizacją.
Czy refundacja NFZ obejmuje naprawę lub modyfikację ortezy?
To zależy od kodu. Seryjne ortezy mają najczęściej limit naprawy wynoszący 0 zł. Dla wielu ortez wykonywanych na zamówienie przepisy przewidują jednak refundowane naprawy.
Przykładowo limit naprawy ortezy KAFO wynosi od 660 zł do 5000 zł, zależnie od konstrukcji. Dla HKAFO wynosi od 1660 zł do 5000 zł, a dla ortezy RGO – 6660 zł. Naprawa wymaga odrębnego zlecenia i musi mieścić się w limicie przypisanym do danego kodu.
